Trajectzorg: een aaneensluitend geheel van verblijf, zorg en behandeling

De overgang vanuit de gesloten instelling naar de open jeugdzorg of naar huis, vaak gepaard met terugkeer naar de regio, is een precair moment. De kans op uitval is heel groot. Het is belangrijk om die overgang zo voorspelbaar mogelijk  te maken. Jeugdformaat biedt sinds 2013 Trajectzorg.

Het team Trajectzorg bestaat nu drie trajectbegeleiders, een leidinggevende en een gedragswetenschapper dieper jaar zo’n 45 tot 60 cliënten begeleiden. Trajectzorg is er voor alle jongeren uit de regio Haaglanden die vanuit een opname in de gesloten jeugdzorg terugkeren. Zij krijgen na hun terugkeer hulp van Jeugdformaat.Trajectzorg is een resultaatgericht en aaneensluitend geheel van verblijf, zorg en behandeling. Het helpt een jongere te groeien naar zelfstandig functioneren in de maatschappij. In de trajecten betrekken we de gezinscontext, onderwijs, (toeleiding tot) werk en vrijetijdsbesteding. Trajectzorg is er om een vlot doorlopend proces van zorg tussen verschillende zorgaanbieders te organiseren en hulp en ondersteuning te bieden die aansluit op wat past bij de jongere en zijn netwerk.

Zo ziet trajectzorg eruit

Een trajectbegeleider sluit zo kort mogelijk na de start van een gesloten plaatsing bij de betrokken partijen aan. De trajectbegeleider heeft, vanaf de kennismaking met de jongere, de tijd om met de jongere, zijn of haar netwerk, de (gezins-)voogd of jeugdreclassering én de JeugdzorgPlus instelling een trajectplan te schrijven In dit trajectplan staan alle onderdelen van het traject beschreven.

De overgang vanuit de gesloten instelling naar de open jeugdzorg of naar huis, vaak gepaard met terugkeer naar de regio, is een precair moment. De kans op uitval is heel groot. Het is belangrijk om die overgang zo voorspelbaar mogelijk te maken. De trajectbegeleider bewaakt de voortgang en organiseert samen met het ehandelteam zaken voor ná de gesloten plaatsing.  Er wordt bekeken of verblijf in een voorziening aan-sluit. En zo ja, in welke vorm. Maar ook zaken als dagbesteding, netwerk en vrije tijd komen aan bod.

Eenmaal ‘thuis’

Als een jongere weer thuis of bij Jeugdformaat woont, wordt de begeleiding van de trajectbegeleider intensiever. De trajectbegeleider is dan de ambulant hulpverlener. In de begeleiding wordt altijd uitgegaan van de eigen kracht van de jongere en zijn of haar netwerk. 

Intensieve samenwerking

De kracht van trajectzorg is nauwe samenwerking. Trajectzorg is opgezet met samenwerkingspartners JJC en De Jutters, maar inmiddels wordt er ook intensief samengewerkt met Schakenbosch, De Hoenderloo Groep en diverse locaties van Horizon. Drie collega’s van samenwerkingspartners JJC, Horizon en De Hoenderloo Groep vertellen over de samenwerking. 

"In verschillende fases van een    traject werken verschillende  hulpverleners zo aan hetzelfde  plan"

André van der Graaff is GZ-Psycholoog bij JJC. JJC biedt hulp vanuit een gesloten kader. De belangrijkste opdracht voor JJC is om de geslotenheid op te heffen. Dit kan op het moment dat een kind en ouders mee willen en kunnen werken vanuit eigen motivatie. Dan komt Jeugdformaat in beeld om het verdere traject vorm te geven. "Het is gebleken dat de  overgang vanuit de gesloten    heid naar meer open voor  zieningen of terug naar huis  vaak een hele grote stap is    voor onze jongeren. Traject-   zorg is dus zeer belangrijk" 

André geeft aan dat het voor jongeren en ouders erg belangrijk is dat het hulpverleningstraject als een geheel ervaren wordt. Trajectzorg is daarin volgens André helpend. André: “De hulpvraag van het kind en de ouders ,evenals de doelen, kunnen centraal blijven staan. In verschillende fases van een traject werken verschillende hulpverleners zo aan hetzelfde plan.” André ziet ook ruimte voor verbetering: “Als we het trajectplan meer centraal stellen, is het niet langer de vraag of een jongere hulp van Jeugdformaat krijgt,   maar hoe en wanneer een jongere hulp nodig heeft   en wat daarvoor nodig is.” 

Overeenkomsten en verbetering 

Volgens André denken zowel JJC als Jeugdformaat beide vanuit verantwoordelijkheid voor het traject. Ook geeft hij aan dat beide organisaties ontwikkelingsgericht zijn. Op de vraag hoe André de samenwerking met Jeugdformaat ervaart antwoordt hij: “We zijn samen verantwoordelijk voor het bieden van een traject aan jongeren en hun gezin uit de regio Haaglanden, dus goede samenwerking is nodig. Die goede samenwerking is er.  

Maar we zouden meer van elkaar kunnen leren. Volgens mij moeten we meer samenwerken vanuit vanzelfsprekendheid; op het moment dat het perspectief van een kind reguliere hulp is, dan is Jeugdformaat vanzelfsprekend degene die dit gaat leveren. Een kijkje bij elkaar op de werkvloer zou daarin helpen. Wij kunnen van Jeugdformaat leren welke vaardigheden een kind moet bezitten om in een open setting van hulp te profiteren. Jeugdformaat kan van ons leren welke aanpak werkt bij een kind met forse gedragsproblematiek en vaak binnen JJC ook een psychiatrische diagnose.” 

Het is gebleken dat de overgang vanuit de geslotenheid naar meer open voorzieningen of terug naar huis vaak een hele grote stap is voor onze jongeren. Ze dreigen weer terug te vallen in gedrag, dat zij voor de geslotenheid vertoonden. Trajectzorg is dus zeer belangrijk.”

Willem van Soolingen is trajectbegeleider bij Midgaard, Horizon. Volgens Willem is Trajectzorg essentieel om de overgang van geslotenheid naar de maatschappij in goede banen te leiden. “Jongeren worden in geslotenheid geplaatst, omdat ze dusdanig de grip kwijt zijn op zichzelf en de maatschappij dat een gesloten plaatsing noodzakelijk is. Het zijn vaak jongeren die weinig tot geen vertrouwen hebben in de hulpverlening en soms ook in volwassenen in het algemeen.

Carola (17 jaar) verblijft in een JeugdzorgPlus instelling.   "Ik heb meer zekerheid over  na Horizon. Ik ben blij dat  Jeugdformaat nu al meedenkt  om mij te helpen. Ook vind ik het  fijn dat ik straks niet van de ene  naar de andere organisatie word  overgeplaatst. Meer zekerheid  over mijn toekomst dus. Niet  alleen over waar ik nadat ik hier  weg ga naartoe ga, maar ook  financieel. Dat geeft rust."

Een vast gezicht 

Willem: “De samenwerking tussen Jeugdformaat en Horizon is een voorbeeld geweest voor samenwerkingen die Horizon aangegaan is met andere ketenpartners. Binnen de Vaart (red. locatie gesloten Jeugdhulp van Horizon) legden wij na de eerste trajectbespreking contact met een trajectbegeleider van Jeugdformaat. Een jongere heeft dan meteen een ‘vast’ gezicht bij het vervolg na de geslotenheid. Voor jongeren belangrijk, omdat ze daardoor weten waar   ze naar toe werken en waar ze aan moeten voldoen om bij de vervolginstelling te kunnen slagen.”

Over de overeenkomsten en verschillen tussen Jeugdformaat en Horizon vertelt Willem: “We werken met en voor dezelfde doelgroep. Alleen zijn jongeren die bij ons zitten er vaak helaas niet in geslaagd hun leven weer op de rit te krijgen met hulp van bijvoorbeeld Jeugdformaat. Het is heel belangrijk om dit naar elkaar te erkennen en ook bespreekbaar te maken. Op die manier krijgen we oog voor de zaken waarin een jongere vastloopt, zodat we juist daarop de beste begeleiding en/of behandeling in kunnen zetten.” 

Samenwerking verbeteren 

Willem zou de inzet van trajectbegeleiders graag nog sneller en directer zien. “Nu moet een aanmelding formeel via een Jeugdbeschermer of het Centrum voor Jeugd en Gezin. Daarnaast zou misschien vanuit de geslotenheid een nazorgcontact prettig kunnen zijn. Structureel overleg met elkaar kan de samenwerking  verbeteren.”

Begrip voor elkaars positie 

Helena: “De trajectbegeleiders van Jeugdformaat zijn laagdrempelig in het contact. Ze sluiten aan bij de behandelplanbesprekingen en bezoeken de jongeren ook regelmatig in de groep en individueel. We hebben in de samenwerking wel even moeten zoeken naar de juiste wijze van communicatie. Het vraagt van beide partijen begrip voor elkaars positie in een traject van   een jongere. Maar daar hebben we snel afspraken   over kunnen maken.”  

“We zetten ons allemaal in voor de individuele belangen van jongeren en proberen zoveel mogelijk aan te sluiten bij hun eigen wensen en behoeften. Hierbij vult Jeugdformaat het vervolgtraject in de eigen woonplaats in, na verblijf van een jongere bij de Hoenderloo Groep. Uiteindelijk willen de meeste jongeren en ouders dicht bij elkaar zijn. Ook als weer thuis wonen niet meer mogelijk is.” 

Maak de hulp laagdrempeliger 

Ook Helena ziet mogelijkheden voor verbetering. “Er wordt met veel zorg en aandacht gekeken of jongeren klaar zijn om terug naar de regio te gaan. Die zorgvuldigheid kan voor vertraging zorgen en bij de jongere en ouders een terughoudende indruk maken. Dat is niet de bedoeling. We zouden nog beter met elkaar kunnen nadenken over hoe de hulp in de regio laagdrempeliger georganiseerd kan worden.”